年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 届出者 氏名（名称及び代表者氏名）
電話番号 美容所 名称
所在地
確認年月日 及び確認番号
年 月 日 第 号 変更事項 変更前
変更後
変更理由
変更年月日 年 月 日
備考 次に掲げる書類を添付してください。
(１) 開設者が法人であって、かつ、当該法人の所在地、名称及び代表者の氏名に 変更を生じたときは、当該法人の登記事項証明書
(２) 美容所の構造設備に係る事項に変更を生じたときは、変更を生じた部分を朱 書きで明らかにした図面
(３) 美容師につき、結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣の指定する伝染性疾病の 有無に関する事項に変更を生じたとき又は美容師を新たに雇用したときは、当該 美容師につき、結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣の指定する伝染性疾病の有無 に関する医師の診断書
(４) 管理美容師を設置したとき又は管理美容師に変更が生じたときは、新たに管 理美容師となる者が美容師法第 12 条の３第２項の規定に該当することを証する 書類
